Terug naar de website

Aanmeldformulier

Aanmelden voor onderzoek, behandeling of begeleiding bij Praktijk Irene Heim? Vul dan onderstaand aanmeldformulier zorgvuldig in.

  • Ben je al bij ons bekend? Mail dan jouw hulpvraag naar aanmelden@ireneheim.nl.
  • Vul je het aanmeldformulier voor iemand anders in? Noteer dan zijn of haar naam bij persoonlijke gegevens.

Nadat wij jouw aanmelding hebben ontvangen, ontvang je van ons een e-mail en nemen wij jouw aanmelding in behandeling. Wij nemen binnen 6-8 weken telefonisch contact op voor het maken van een afspraak voor het intakegesprek.

Voor onze actuele wachttijden verwijzen wij je naar Praktische informatie.

* Verplicht

Persoonlijke gegevens

Contactgegevens

Overige gegevens

Dossiergegevens

Documenten

Het is enkel mogelijk om Word document of PDF bestanden te uploaden.

Voorbeeld documenten zijn te downloaden via de onderstaande links:

Intakevragenlijst kinderen t/m 17 jaar

Intakevragenlijst volwassenen vanaf 18 jaar